投稿日：2007-08-22 Wed

数日前ですが、リハビリ問題に関して新しい記事が出たのでご紹介します。


■診療報酬、リハビリに「成果方式」導入へ　改善度を初加算
　産経新聞（２００７年８月１９日）

http://www.sankei.co.jp/kyouiku/fukushi/070819/fks070819000.htm

　厚生労働省は１８日、脳出血や骨折などの患者のリハビリテーションを対象に、診療報酬に初めて「成果方式」を導入する方針を決めた。患者の改善度合いで病院ごとの実績を評価、診療報酬点数を加減する内容で、評価基準作成を進めている。今秋の中央社会保険医療協議会（中医協）で評価基準案とあわせて成果方式の導入を提示、平成２０年度の次期診療報酬改定での実現を目指す。

　成果方式が採用されるのは、機能回復を図る「回復期リハビリ病棟入院料」。現行では、（１）回復期リハビリを必要とする患者が常時８割以上入院（２）専従の医師１人以上、理学療法士２人以上、作業療法士１人以上が常勤−などの要件を満たせば、一律で１日１６８０点の診療報酬点数が与えられている。

　診療報酬点数は医師の診療行為に与えられ、病状の改善度合いは加味されない。今回は患者の入院時と退院時の状態を比べ、改善度合いの良好な患者がどれだけいるかで診療報酬に差をつける。

　ただ、患者の病状によって期待できる回復状態が異なることから、医療関係者の間では「成果方式になると、病院は回復の見込みが高い患者を優先し、回復が難しい患者を敬遠するのではないか」との懸念も強い。

　こうした事態を防ぐため、厚労省は病状に応じた改善度合いの目標達成度を定め、数段階の評価基準を作る。その上で、病院の過去の実績をみて、高い評価基準をクリアした病院は入院料の診療報酬を高くする。同省は、すでに全国の病院から評価基準づくりに必要なリハビリに関するデータ収集を進めている。

　回復期リハビリに成果方式を導入するのは、高齢化社会の進行で、今後脳血管疾患などの患者が増えるとの見通しに基づいている。不十分なリハビリでは障害が残り、入院が長期化すれば、深刻な病床不足に陥る恐れもでてくる。

　同省では、成果方式を採り入れることで、各病院の積極的な取り組みを促し、回復期リハビリ病床（昨年７月現在で約３万６０００病床）の増加にもつながるとみている。自宅に戻れる患者を増え、在宅医療が進めば、医療費抑制につながるとの思惑もある。

【用語解説】診療報酬

　公的医療保険が適用される治療や調剤などの公定価格。診療行為や薬品ごとに細かく診療報酬点数（１点＝１０円）が定められている。回復期リハビリ病棟入院料の診療報酬点数は１日１６８０点。診療報酬改定はほぼ２年に１度で、次回は平成２０年度の予定。全体の改定率は政府が予算編成過程で決め、個別の点数は厚生労働相の諮問機関である中央社会保険医療協議会（中医協）が政府の医療政策に基づき決める。診療報酬の対象から外れた医療行為は「自由診療」扱いとなり全額患者の自己負担になる。

--以下コメント

いち早くこの記事を取り上げた脳外科医見習いさんのブログに書き込みをしましたが、またもや医療現場に成果主義の導入ということとなります。私はこの方針に反対いたします。

「成果主義」。もはや「経費削減」の言い換え語彙でしかないこの言葉ですが、これを医療の現場に持ち込むことの危険を考えます。一義的に成果を求められるのは医者やPT, OTといった現場スタッフということになると思いますが、実際に成果を出さなければならないのは病に苦しむ患者さんということになります。その負担に対する配慮が感じられない方針に危うさを感じます。

また、その「成果」を「回復」に求めるのがこの方針の趣旨ですが、「回復」ではなく「維持」もリハビリの大事な役割であるということは、日数制限に対する反対運動の際にも強く訴えられました。「回復」に報酬をまわすことは、必然的に「維持」を削るという方針が張り付いてきます。これは考え方の根本が間違っています。それに、「回復」が実感できる前に日数制限に引っかかってリハビリが打ち切られてしまう人が多いのではないでしょうか。ということは、記事にあるように、「回復」効果の出やすい患者ばかり優遇する＝受け入れ拒否といった事態があちこちで頻発するでしょう。

なにより、リハビリテーションの理念は「人間性の回復」にあります。それすら成果を求め、市場化する発想は危険であると感じます。この行き過ぎた市場化は小泉政権の行った意識構造の改革であったと思いますが、やみくもに成果主義＝市場化の対象を広げたところに問題があったのではないでしょうか。ちなみに安倍晋三首相も「美しい国へ」のなかで「福祉の自己責任化」を求めています。その方向性は現政権も引き継いでいるわけです。

私たちは、この社会における経済を「効率」というフローだけではなく、「蓄積」という「バランス」で考えなければいけないと考えます。私が思うに、リハビリという行為は「効率というフロー」ではなく人間の現在と未来における「蓄積というバランス」そのものだからです。

投稿日：2007-08-22 Wed

奥能登から外浦を経由して輪島へ向かうと、徐々に震災の傷痕が目立ってきました。

このルートでのお立ち寄りポイントは、北前船の往時を偲ばせる庄屋の館。
有名なのは時国家です。

江戸時代、日本海側は北前船の流通で大いに栄えました。網野善彦さんの著書で知ったのですが、能登は米の石高が低く、貧困に喘いでいたのかと思いきや、実は北前船で栄華を極めていたという歴史があります。

江戸時代に新潟が江戸と競う大都市であったことはこの交易を無縁ではないと思われます。北前船は、北海道でニシンを積み、秋田や山形で紅花を積み、と価値の高いものを運びました。京都や会津でニシンの入った蕎麦や山椒漬が名物だったり、加賀や京都で友禅染が栄えたこと、北海道のアイヌの人たちの服飾品が京都のお寺の廃材だったりするのはそのためでしょう。（このことはいずれきちんと書きたいと思います）

時国家は以前行ったことがあるので、今回は南惣美術館へ行きました。
http://www.wajima.gr.jp/nansou/index.htm
ここもかつての庄屋の館。
ここの栄華はすさまじく、すでに鎌倉時代の文献には名が見えるそうです。庄屋とはいっても北前船貿易の親方であるため総合商社的性格を持っており、「家札」（務める人たちが使うお金。もちろん換金可能）さえ発行していたそうです。応挙や柿右衛門、あるいは古筆切といった所蔵品もすばらしいものでしたが、こういう品物もおそらく武家や公家に金を貸したカタに取ったものではなかったかと。

ここのなまこ壁。ピンぼけご容赦。



ここのお宅の方と話をしましたが、この建物は半壊の認定を受けたそうです。このなまこ壁は全部剥落し、自費で修理したそうです。美術品もだいぶひっくり返ったりしたんだそうです。

輪島へむかう道の崖崩れ。怖！



輪島市の重蔵神社。石灯籠が…。








能登震災での唯一の犠牲者の方は灯籠の下敷きになったのでした。この状況、復旧が遅れているというより、もう灯籠を組み立てる気になれないということなのではないでしょうか。




拡大してみていただければわかると思いますが、屋根の瓦に新しいところがあります。

輪島の復興は素早い。朝市も行われており（私たちは行った時間が遅く、もう終わっていたorz）、賑やかさを取り戻したようです。

蕎麦屋さん「やぶ本店」のサラダ蕎麦。能登牛乗っかってます！


おいしかった。これで昨夜の能登牛の恨みを晴らしました。

北前船の時代ではない今日、観光は能登の大きな産業です。
多くの人が観光に足を運ぶことが、復興につながると思います。
少なくとも観光施設、道路は旧に復しています。
ぜひ行ってみてください。


■ダイコクブログ。がんばる能登紀行。
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